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袁州区人民政府办公室关于印发《袁州区城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则(试行)》的通知
    信息来源:  更新时间:19-08-06
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袁府办发〔20197

 

 

袁州区人民政府办公室

关于印发《袁州区城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则(试行)》的通知

 

各乡镇人民政府、街道办事处,区属各部门,区直各单位:

    《袁州区城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则(试行)》已经区政府第三十六次常务会议研究通过,现印发给你们,请认真抓好贯彻落实。

 

 

201955

 

袁州区城乡居民基本医疗保险门诊统筹

实施细则(试行)

 

为深入贯彻落实国家医改政策,巩固和完善城乡居民(以下简称“居民”)基本医疗保障制度,增强参保居民的互助共济意识,引导参保居民有病早治,减轻参保人员门诊医疗费用负担,扩大参保居民受益面,巩固和提高城乡居民基本医疗保障水平,依据宜春市人社局、市财政局、市卫计委《关于印发〈宜春市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法〉的通知》(宜人社字〔2018297号)精神,结合我区实际,制定本实施细则。

一、保障范畴

1. 本实施细则涵盖我区所有城乡居民基本医疗保险参保人员。

2. 城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹(以下简称“门诊统筹”),是指城乡居民参保人员(以下简称“参保人员”)就医时发生的普通门诊医疗费用实行统筹。

二、基本原则

(一)普惠为主,保障适度。门诊统筹制度主要是对城乡居民常见病的普通门诊医疗费用予以报销,引导城乡居民病后及时就医,进一步扩大受益面,做到以收定支,保障适度,收支平衡。

(二)总额控制,统一管理。门诊统筹基金实行全区统一管理,以乡镇(街道)为单位总额预算控制,结合参保居民选择门诊统筹定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)情况,对开展门诊统筹的定点医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支自付”。对病人实行“按比例补偿,以户为单位全年封顶”的管理办法。

(三)合理定点,方便群众。门诊统筹以乡镇(街道)定点医疗机构的门诊服务为主体,按照布局合理的要求确定门诊统筹定点医疗机构。充分发挥基层医疗卫生机构的首诊作用,参保居民在本区域内门诊统筹定点医疗机构就医,均可享受门诊补偿报销待遇,并可在宜春市中医院接受中医药治疗。

(四)简化程序,强化监管。城乡居民在定点医疗机构门诊就诊时,直接刷卡即时结算,门诊统筹定点医疗机构定期与医保经办机构进行费用结算。

三、门诊统筹基金分配与使用

(一)基金分配。实行门诊统筹,不再建立家庭门诊账户。门诊统筹基金从当年筹集的城乡居民基本医疗保险基金划分,每年度人均门诊统筹基金按当年城乡居民个人缴费标准的50%进行筹集,2019年筹资标准为每人110元。参保人员原家庭账户余额可用于支付家庭成员医药费个人负担部分。

(二)基金使用。门诊统筹基金只能用于参保人员在门诊统筹定点医疗机构就医的普通门诊医疗费用、宜春市中医院中医门诊治疗费用。门诊统筹基金结余不能用于冲抵下一年度城乡居民个人参保缴费,不得向城乡居民返还现金。

(三)基金结余和透支处理。门诊统筹基金以乡镇(街道)为单位实行费用总额控制,定点医疗机构采用包干使用、结余留用、超支不补的办法,包干标准由区级医疗保险经办机构根据上年度门诊医疗费用情况,结合人均门诊统筹筹资标准、参保人群等因素确定,具体标准一年一定。

四、门诊医疗费用待遇支付

(一)参保人员需凭社会保障卡和身份证到定点医疗机构就诊,定点医疗机构接诊时要认真审核相关证件,在保障充分就医的前提下合理治疗,主动控制医疗费用。

(二) 参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,由门诊统筹基金按规定比例支付,在门诊统筹非定点医疗机构发生的门诊医疗费用不予支付。

(三)参保人员因病到定点医疗机构就诊,属于国家基本药物、基本医疗保险用药目录内的药品和诊疗项目费用纳入门诊统筹基金报销范围。实行国家基本药物制度的城乡医疗机构,省物价局、省卫生健康委、省财政厅等按国家规定将城乡居民门诊挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费并制定收费标准后,采用门诊总额预算管理方式,纳入门诊统筹报销支付范围。

(四)政策范围内门诊医疗待遇报销比例稳定在50%左右。

1. 参保人员在宜春市中医院门诊接受中医药治疗纳入门诊统筹范围,符合基本医疗保险政策范围内的费用按50%比例报销,次均门诊费用不超过120元,参保个人年统筹基金累计封顶线170元;

2. 参保人员在乡镇级(含一级综合)定点医疗机构门诊就医报销不设封顶线,符合基本医疗保险政策范围内的费用按70%比例报销,设置次均门诊费用不超过150元;

3. 在村级(含医院门诊部、社区服务站、联合诊所)定点医疗机构门诊统筹,符合基本医疗保险政策范围内的费用按70%比例报销,设置次均门诊费用不超过50元,参保个人年度累计最高支付限额为50元,以户为单

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